Esistono ora prove coerenti che indicano che, nonostante il successo della soppressione virale, la terapia antiretrovirale (ART) riduce ma non normalizza la risposta infiammatoria all’HIV. In effetti, i marcatori dell’attivazione immunitaria sia innata che adattativa persistono nelle persone che vivono con HIV (PLHIV) trattato con ART, con HIV-RNA non rilevabile. L’HIV può persistere in PLHIV su ART sia in uno stato latente che in uno trascrizionalmente attivo, in cellule quiescenti o proliferanti, in più sottoinsiemi di cellule T, monociti e macrofagi. Diversi studi hanno dimostrato una forte associazione tra marcatori di infiammazione e persistenza virale in PLHIV su ART.
Le cause dell’infiammazione persistente nelle PLHIV in soppressione virale sono multifattoriali e complesse. In primo luogo, la traslocazione dei prodotti microbici dal lume intestinale alla circolazione sistemica è un fattore centrale che determina la gravità dell’attivazione immunitaria cronica associata all’HIV e, successivamente, le comorbidità. Il danno al tessuto linfoide associato all’intestino (GALT) si verifica all’inizio dell’infezione da HIV, portando ad un aumento della traslocazione microbica attraverso la parete intestinale e nella circolazione sistemica. Il rilascio di prodotti batterici provoca un’attivazione sistemica persistente del sistema immunitario innato che innesca e mantiene l’infiammazione. L’ART non inverte completamente il danno all’epitelio della mucosa intestinale durante l’infezione precoce da HIV né ripristina completamente la disbiosi microbica associata all’HIV. In secondo luogo, la persistenza dell’HIV in alcuni compartimenti anatomici, come i linfonodi, il sistema nervoso centrale e il tratto gastrointestinale è riconosciuta come potenziale fattore scatenante dell’attivazione immunitaria. In terzo luogo, le coinfezioni cliniche o subcliniche sono una potenziale fonte di attivazione immunitaria cronica nell’infezione da HIV trattata con ART. La co-infezione da virus dell’epatite B (HBV), virus dell’epatite C (HCV) o citomegalovirus (CMV) è comune con l’infezione da HIV ed è stata collegata a livelli elevati di lipopolisaccaride plasmatico (LPS), un marker di traslocazione microbica che attiva il processo di coagulazione e attivazione delle cellule T CD8, rispettivamente. Infine, i lipidi infiammatori possono contribuire all’attivazione immunitaria nell’infezione da HIV trattata con ART. I livelli di lipoproteine a bassa densità ossidate (oxLDL) sono più alti in PLHIV rispetto agli individui non infetti da HIV, e i livelli di oxLDL sono correlati con i marcatori di attivazione dei monociti.
La prima forte evidenza di un’associazione tra biomarcatori di attivazione immunitaria innata, ipercoagulabilità e aumento del rischio di morbilità e mortalità non-AIDS è stata riportata nello studio cardine SMART. Lo studio ha dimostrato che i livelli plasmatici di interleuchina-6 e il D-dimero erano significativamente associati alla mortalità per tutte le cause tra gli individui trattati con ART. Diversi studi hanno successivamente confermato questi risultati in un’ampia gamma di conteggi di cellule T CD4 e per individui sia trattati con ART che naïve. Inoltre vi sono altri predittori di eventi avversi quali livelli elevati di proteina C-reattiva ad alta sensibilità, fibrinogeno, recettore solubile del fattore di necrosi tumorale 1 e 2, traslocazione batterica e attivazione di monociti/macrofagi.
Gli effetti dannosi dell’attivazione immunitaria e dell’infiammazione devono essere sempre considerati quando si gestisce il PLHIV e i medici devono prestare attenzione a segni e sintomi di potenziali comorbidità non correlate all’AIDS, in particolare CVD e tumori maligni, come indicato nelle linee guida per la gestione del DHHS statunitense e europeo Società clinica per l’AIDS.