La lipodistrofia associata all’HIV è un effetto indesiderato della terapia antiretrovirale (ART) che si verifica a causa della ridistribuzione del tessuto adiposo. La lipodistrofia contribuisce alle morbilità attraverso lo sviluppo di insulino-resistenza, iperlipidemia e disfunzione endoteliale, che possono aumentare il rischio di malattie cardiovascolari. I meccanismi sottostanti associati alla lipodistrofia associata all’HIV coinvolgono i cambiamenti indotti dall’infezione da HIV stessa e i cambiamenti metabolici innescati da alcune classi di farmaci antiretrovirali. L’infezione da virus HIV-1 di per sé provoca un cambiamento pro-infiammatorio nel tessuto adiposo, che può contribuire alla lipodistrofia e alle conseguenti anomalie metaboliche. Stimola l’espressione di citochine pro-infiammatorie (TNF-alfa, IL-6 e IL-1beta), che inducono una risposta allo stress negli adipociti che porta al danno cellulare fisico. Il TNF-alfa media la resistenza all’insulina riducendo l’attività della chinasi del recettore dell’insulina, che innesca l’apoptosi e la lipolisi.
I meccanismi attraverso i quali i farmaci antiretrovirali svolgono un ruolo nello sviluppo della lipodistrofia non sono completamente compresi. Gli inibitori della proteasi (PI) e gli inibitori della trascrittasi inversa (NRTI) hanno dimostrato di interrompere la funzione degli adipociti e il metabolismo dei lipidi e del glucosio. Questi farmaci riducono la differenziazione degli adipociti così come l’espressione, la secrezione e il rilascio di adiponectina dal tessuto adiposo. L’adiponectina è un attore chiave nella regolazione del glucosio e nell’ossidazione degli acidi grassi. I farmaci antiretrovirali aumentano la lipolisi e sopprimono la lipogenesi, con conseguente riduzione dell’assorbimento di acidi grassi liberi (FFA) da parte degli adipociti e aumento del rilascio di trigliceridi e glicerolo immagazzinati nel flusso sanguigno. Anche la tossicità mitocondriale indotta dagli NRTI gioca un ruolo nello sviluppo della sindrome. Questa classe di farmaci è nota per inibire la DNA polimerasi mitocondriale gamma, che stimola l’attività catabolica disregolando la produzione e la sintesi di ormoni e citochine.
La lipodistrofia associata all’HIV può manifestarsi con due fenotipi distinti: accumulo di grasso (lipoipertrofia) o perdita di grasso (lipoatrofia). In alcuni pazienti, le due manifestazioni possono anche coesistere. La lipoatrofia si verifica su viso, glutei, braccia e gambe. Al contrario, la lipoipertrofia si verifica nelle aree del tronco e si manifesta come obesità addominale, ipertrofia mammaria, accumulo di grasso sul collo o lipomi. Questi cambiamenti dell’immagine corporea e dell’habitus, in particolare la lipoatrofia facciale, sono stati collegati a depressione, diminuzione dell’autostima, disfunzioni sessuali e isolamento sociale e possono influenzare notevolmente la qualità della vita del paziente e l’aderenza all’ART.
Il principale fattore di rischio per la lipoatrofia è l’utilizzo di inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI). Uno studio controllato randomizzato in aperto che ha confrontato abacavir o stavudina, con ciascun gruppo che riceveva una terapia antiretrovirale aggiuntiva con lamivudina ed efavirenz, ha riportato un’incidenza del 38% di lipoatrofia nel gruppo stavudina rispetto al 5% nel gruppo abacavir. Un altro studio che confrontava stavudina con tenofovir disoproxil fumarato, con ogni gruppo che riceveva una terapia antiretrovirale aggiuntiva con lamivudina ed efavirenz, non ha riportato alcuna evidenza di lipoatrofia nei pazienti che assumevano tenofovir a 144 settimane, mentre il 50% dei pazienti che assumevano stavudina sviluppava massa grassa degli arti inferiori durante lo stesso periodo di tempo.
Contrariamente alla lipoatrofia, i fattori di rischio per l’accumulo di grasso tendono ad essere fattori dell’ospite. Questi includono l’età avanzata, il sesso femminile e una maggiore percentuale di grasso corporeo al basale. Inoltre, anche i fattori dello stile di vita dell’ospite, come un elevato apporto calorico con conseguenti livelli elevati di trigliceridi al basale, sono stati implicati come fattore di rischio per la lipoipertrofia nei pazienti con HIV.