Anziani, una tecnica combinata senza bisturi per trattare il cuore malato

La valvola aortica, che ha il compito di far passare il sangue nella grande arteria che poi lo distribuisce all'organismo, era stenotica, cioè davvero molto ristretta. E andava sostituita. Peccato però che anche le arterie coronariche, sia nella componente principale, il tronco comune, sia nelle sue derivazioni che irrorano parti specifiche del cuore, fossero pesantemente danneggiate da calcificazioni diffuse. In più, il cuore era un pochino "malandato" nella sua funzione. Insomma, un quadro davvero serio e complicato da affrontare.

Eppure due uomini di 78 e 79 anni, qualche mese fa, hanno risolto una situazione simile per entrambi e così complessa con un intervento "combinato". Ingredienti: ricerca, intuizione e tecnologia di altissimo livello con utilizzo di diversi approcci in grado di favorire la correzione dei diversi aspetti presentii.

Il trattamento è stato eseguito dall'equipe dell'Heart Team dell'Ospedale Santa Maria di Bari, guidata da Alfredo Marchese, Presidente della Fondazione Gise della Società Italiana di Cardiologia Interventistica. I casi, proprio per le loro caratteristiche di complessità e per l'approccio pionieristico utilizzato nel trattamento, sono stati descritti in una pubblicazione apparsa su European Heart Journal.

I due pazienti presentavano infatti una stenosi aortica severa, con un restringimento del giunto aortico, e una grave malattia coronarica del tronco comune e dei principali vasi vicini non soltanto ristretti ma anche con placche diffuse e gravemente calcifici. Queste condizioni aumentavano ovviamente il rischio "operatorio" della Tavi (tecnica di sostituzione della valvola aortica attraverso un catetere che giunge fino al cuore senza ricorrere all'intervento chirurgico). Quindi andavano risolte prima di procedere con la sostituzione della valvola.

"L'intervento preliminare per trattare le stenosi coronariche calcifiche era necessario per poter procedere in sicurezza con l'operazione sulla valvola aortica - spiega Marchese. Questo perché qualsiasi complicazione durante la sostituzione della valvola sarebbe stata ancora più grave in presenza di coronarie stenotiche non trattate. Tuttavia, l'uso di palloni ad alte pressioni o di sistemi tradizionali di ablazione della placca calcifica avrebbero aumentato il rischio di complicanze coronariche anche fatali. Di qui l'uso della metodica di "onde d'urto" per rompere in modo controllato la placca calcifica coronarica con ultrasuoni. L'intervento diviene però ancor più complesso se, a questo quadro coronarico, si associa anche una grave compromissione della funzione ventricolare (del ventricolo sinistro o talvolta biventricolare). Dovevamo trovare dunque l'iter terapeutico ottimale che portasse ad un beneficio concreto per intervenire su pazienti fragili e ad alto rischio procedurale".

L'Heart Team ha quindi ideato un approccio multidisciplinare, combinando procedure e tecnologie già impiegate ma mai in maniera congiunta finora: sistema di circolazione extracorporea, quella che si definisce Ecmo, in combinazione con un contropulsatore aortico per il supporto dell'apparato cardiocircolatorio, associando quindi la litotrissia (trattamento ad onde d'urto) coronarica per risolvere le calcificazioni ed infine la procedura di sostituzione della valvola aortica tramite Tavi.

La circolazione extracorporea ha consentito di ottenere il necessario supporto per il sistema cardiocircolatorio e, per evitare possibili effetti collaterali, è stato utilizzato in combinazione un contropulsatore intra-aortico, una sorta di pompa a palloncino che supporta la funzione ventricolare riducendo di fatto il carico di lavoro del cuore e sollevandolo dall'affaticamento provocato dalle procedure coronariche. In questo modo il ventricolo ha potuto lavorare al meglio.

Poi, con la litotrissia intravascolare, sfruttando le onde d'urto, si è "lavorato" sulla calcificazione con fratture controllate, minimizzando la distruzione della placca e il rischio di embolizzazione distale (occlusione di vasi sanguigni periferici) e dunque di ischemia massiva e grave insufficienza ventricolare sinistra. Grazie al trattamento è stato poi più semplice posizionare uno stent (reticella che protegge il vaso nell'area di restringimento).

Infine, la valvola aortica è stata sostituita con tecnica percutanea Tavi e conseguente ripresa più rapida per i pazienti rispetto alla chirurgia tradizionale. "L'approccio mininvasivo utilizzato, le procedure di cardiologia interventistica e il coinvolgimento dell'Heart Team, non solo in fase decisionale ma anche all'atto pratico, ci hanno permesso di portare a termine interventi molto complessi su pazienti spesso molto anziani con comorbidità - conclude Marchese. Si tratta di un passo avanti importante per quei pazienti complessi che spesso hanno complicanze o lungodegenze e abbiamo l'opportunità di trattare anziani con comorbidità che altrimenti non sarebbero operabili".