La nefropatia associata al virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è una condizione aggressiva che richiede una diagnosi tempestiva per prevenire danni permanenti alla funzione renale. La nefropatia da HIV si associa, nella sua forma classica, al collasso della glomerulosclerosi focale segmentaria, ma può anche manifestarsi come malattia renale da immunocomplesso da HIV e microangiopatia trombotica. La malattia renale rimane una delle principali cause di mortalità nei pazienti con infezione da HIV, con un aumento di sei volte della mortalità per coloro che soffrono di danno renale acuto (AKI) e malattia renale cronica (CKD). Inoltre, poiché l’HIV può infettare e replicarsi all’interno delle cellule epiteliali renali, una cura virologica completa può essere possibile solo con la completa eradicazione del serbatoio virale nel rene.
Dal punto di vista istopatologico la nefropatia associata all’HIV è definita come una glomerulopatia collassante e una malattia tubulointerstiziale associata, che può includere microcisti tubulari e infiammazione dell’interstizio. L’eliminazione diffusa del processo del piede dei podociti e le inclusioni tubulari endoteliali è ciò che appare quando si analizza il tessuto renale al microscopio elettronico.
La malattia renale associata all’infezione da HIV è principalmente una malattia glomerulare dominante che è ulteriormente classificata in due categorie principali: podocitopatie e malattia mediata da immunocomplessi. I principali sottotipi di podocitopatia che sono stati descritti nell’ambito dell’infezione da HIV sono la classica nefropatia associata all’HIV (HIVAN), la glomerulosclerosi focale segmentale non altrimenti specificata e una forma di malattia renale molto meno comune, caratterizzata da alterazioni minime e ipercellularità mesangiale diffusa. Questi sono caratterizzati da un’estesa cancellazione del processo del piede dei podociti e proteinuria mediata dall’infezione diretta da HIV delle cellule epiteliali renali, dall’espressione genica virale intrarenale e dalla disregolazione dei geni dell’ospite.
L’espressione dei geni dell’HIV-1 nelle cellule epiteliali renali è necessaria per lo sviluppo di HIVAN. Il meccanismo con cui l’HIV infetta le cellule epiteliali renali rimane poco chiaro poiché i recettori classici necessari per l’ingresso del virus nelle cellule T e nei macrofagi sono assenti nelle cellule renali. Vari studi hanno dimostrato che macrofagi e linfociti sembrano essere vettori necessari per la trasmissione delle cellule epiteliali renali dell’HIV, grazie alla presenza dell’antigene CD209 (DC-SIGN), che media l’infezione da HIV delle cellule dendritiche, e l’antigene linfocitario 75 (DEC-205), che può contribuire direttamente all’infezione delle cellule epiteliali tubulari renali. I polimorfismi in APOL1 comportano un aumento del rischio di HIVAN. Tuttavia, il meccanismo con cui queste variazioni causano HIVAN deve ancora essere chiarito. Sembra probabile che l’infezione delle cellule epiteliali tubulari renali da parte dell’HIV sia mediata dal trasferimento dai leucociti. La fagocitosi delle cellule T CD4+ apoptotiche è stata anche proposta come possibile meccanismo attraverso il quale l’HIV accede alle cellule renali. Inoltre le proteine Vpr e Tat dell’HIV circolano nel plasma e attraverso i proteoglicani e i raft lipidici hanno accesso ai podociti.
Le linee guida della HIV Medicine Association della Infectious Diseases Society of America affermano che lo screening per la nefropatia da HIV nei pazienti HIV positivi dovrebbe includere la creatinina sierica e la velocità di filtrazione glomerulare stimata (GFR) insieme all’analisi delle urine o una misura quantitativa della proteinuria al basale durante la terapia antiretrovirale (ART) viene iniziata o modificata, e almeno due volte l’anno in pazienti stabili con infezione da HIV.